Брюшная полость. Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов верхнего этажа брюшной полости Синтопия брюшной полости

1.Эмбриогенез брюшины.

2. Функциональное значение брюшины.

3. Особенности строения брюшины.

4. Топография брюшины:

4.1 Верхний этаж.

4.2 Средний этаж.

4.3 Нижний этаж.

Эмбриогенез брюшины

В результате эмбрионального развития вторичная полость тела – в целом делится на ряд обособленных замкнутых серозных полостей: так в грудной полости формируется – 2 плевральные полости и 1 полость перикарда; в брюшной полости - полость брюшины.

У мужчин имеется еще одна серозная полость между оболочками яичка.

Все эти полости герметически замкнуты, за исключением женщин – при помощи маточных труб в период овуляции и менструации брюшная полость сообщается с окружающей средой.

На данной лекции мы коснемся строения такой серозной оболочки, как брюшины.

БРЮШИНА (peritoneum) - это серозная оболочка, которая делится на париетальный и висцеральный листки, которые покрывают стенки и внутренние органы брюшной полости.

Висцеральный листок брюшины покрывает внутренние органы, расположенные в брюшной полости. Различают несколько видов отношения органа к брюшине или покрытия брюшиной органа.

Если орган покрыт брюшиной со всех сторон, то говорят об интра- перитонеальном положении (например, тонкая кишка, желудок, селезенка и т. д.). Если орган покрыт брюшиной с трех сторон, то имеют в виду мезоперитонеальное положение (например, печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Если орган покрыт брюшиной с одной стороны, то это экстраперитонеальное или ретроперитонеальное положение (например, почки, нижняя треть прямой кишки и т. д.).

Париетальный листок брюшины выстилает стенки брюшной полости. При этом надо дать определение брюшной полости.

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ - это пространство туловища, расположенное ниже диафрагмы и заполненное внутренними органами, преимущественно пищеварительной и мочеполовой систем.

Брюшная полость имеет стенки:

верхняя - это диафрагма

нижняя - диафрагма таза

задняя - позвоночный столб и задняя брюшная стенка.

переднебоковая - это мышцы живота: прямая, наружная и внутренняя косые и поперечная.

Париетальный листок выстилает эти стенки брюшной полости, а висцеральный - покрывает внутренние органы, расположенные в ней, и между висцеральным и париетальным листками брюшины формируется узкая щель - ПОЛОСТЬ БРЮШИНЫ.

Таким образом, подводя итог сказанному, отметить, что у человека имеется несколько обособленных серозных полостей, в том числе и полость брюшины, выстланных серозными оболочками.

Говоря о серозных оболочках, нельзя не коснуться их функционального значения.

Функциональное значение брюшины

1. Серозные оболочки уменьшают трение друг о друга внутренних органов, т. к. выделяют жидкость, смазывающую поверхности соприкосновения.

2. Серозная оболочка обладает транссудирующей и экссудирующей функцией. Брюшина выделяет в сутки до 70 литров жидкости, и вся эта жидкость всасывается самой брюшиной в течение суток. Разные участки брюшины могут выполнять одну из вышеперечисленных функций. Так, преимущественно всасывающей функцией обладает диафрагмальная брюшина, транссудирующей способностью обладает серозный покров тонкой кишки, к нейтральным участкам относят серозный покров переднебоковой стенки брюшной полости, серозный покров желудка.

3. Для серозных оболочек характерно выполнение защитной функции, т.к. они являются своеобразными барьерами в организме: серозно-гемолимфатический барьер (например, брюшина, плевра, перикард), серозно-гематический барьер (например, большой сальник). В серозных оболочках локализовано большое количество фагоцитов.

4 Брюшина обладает большими регенераторными способностями: поврежденный участок серозной оболочки вначале покрывается тонким слоем фибрина, а затем одновременно на всем протяжении поврежденного участка – мезотелием.

5. Под влиянием внешних раздражений меняются не только функции, но и морфология серозного покрова: появляются спайки – т. о. для серозных оболочек характерны отграничительные способности; но в то же время спайки могут приводить к ряду патологических состояний, требующих повторных оперативных вмешательств. И, несмотря на высокий уровень развития хирургической техники, внутрибрюшинные спайки являются частыми осложнениями, что заставило выделить это заболевание в виде отдельной нозологической единицы – спаечной болезни.

6. Серозные оболочки являются основой, в которой залегают сосудистое русло, лимфатические сосуды и огромное количество нервных элементов.

Таким образом, серозная оболочка является мощным рецепторным полем: максимальная концентрация нервных элементов, а в частности рецепторов, на единицу площади серозного покрова называется РЕФЛЕКСОГЕННОЙ ЗОНОЙ. К таким зонам относят пупочную область, илеоцекальный угол с червеобразным отростком.

7. Суммарная площадь брюшины составляет около 2 кв. метров и равна площади кожного покрова.

8. Брюшина выполняет фиксационную функцию (прикрепляет органы и фиксирует их, возвращает в первоначальное положение после смещения).

Т. о. серозные оболочки выполняют несколько функций:

защитную,

трофическую,

фиксационную,

отграничительную и т. д.

Верхний этаж брюшинной полости ограничен сверху диафрагмой, по бокам - боковыми стенками брюшинной (брюшной) полости, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Брыжейка поперечной ободочной кишки переходит на заднюю стенку брюшной полости на уровне задних концов X ребер. В верхнем этаже полости брюшины располагаются желу­док, печень, селезенка. На уровне верхнего этажа находятся забрюшинно лежащие поджелудочная железа, верхние отделы две­надцатиперстной кишки (ее начальная часть - луковица располо­жена внутрибрюшинно). В верхнем этаже брюшинной полости различают три относительно ограниченных вместилища - сумки: печеночную, преджел уд очную и сальниковую.

Печеночная сумка (bursa hepаtica) расположена в области правого подреберья, в ней находится правая доля печени. У этой сумки выделяют надпеченочную щель (поддиафрагмальное пространство) и подпеченочную щель (подпеченочное пространство). Сверху печеночная сумка огра­ничена диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева - серповидной связкой печени, сзади (в верхних отделах) - венечной связкой. Печеночная сумка сооб­щается с преджелудочной сумкой и правым боковым каналом.

Преджелудочная сумка (bursa pregаstrica) располагается во фронтальной плоскости, кпереди от желудка и малого сальника. Справа границей этой сумки является серповидная связка пече­ни, левой границей служит диафрагмально-ободочная связка. Верхняя стенка преджелудочной сумки образована диафрагмой, нижняя - поперечной ободочной кишкой, передняя - перед­ней стенкой живота. Справа преджелудочная сумка сообщается с подпеченочной щелью и с сальниковой сумкой, слева - с левым боковым каналом.

Сальниковая сумка (bursa omentаlis) находится позади желуд­ка, малого сальника и желудочно-ободочной связки. Сверху сальниковую сумку ограничивает хвостатая доля печени, сни­зу - задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с бры­жейкой поперечной ободочной кишки. Сзади сальниковая сумка ограничивается париетальной брюшиной, покрывающей аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник, поджелудочную железу. Полость сальниковой сумки представляет собой фронтально расположенную щель, имеющую три углубления (кармана). Верхнее сальни­ковое углубление (recessus superior omentаlis) располо­жено между поясничной частью диафрагмы сзади и задней по­верхностью хвостатой доли печени спереди. Селезеночное углубление (recessus splenius lienаlis) ограничено спереди желудочно-селезеночной связкой, сзади - диафрагмально-селезеночной связкой, слева - воротами селезенки. Нижнее сальниковое углубление (recessus inferior omentаlis) находится между желудочно-ободочной связкой сверху и спере­ди и задней пластинкой большого сальника, сращенной с бры­жейкой поперечной ободочной кишки, сзади. Сальниковая сум­ка сообщается с печеночной сумкой (подпеченочной щелью) посредством сальникового отверстия (forаmen epiploicum, s.omentаle), или винслоевого отверстия . Это отверс­тие, имеющее размеры 3-4 см, ограничено спереди печеночно­двенадцатиперстной связкой, содержащей воротную вену, пече­ночную артерию и общий печеночный проток. Задняя стенка отверстия образована париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Сверху сальниковое отверстие ограничи­вается хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенад­цатиперстной кишки.

Нижний этаж брюшинной полости находится под поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу он ограничен парие­тальной брюшиной, выстилающей дно малого таза. В нижнем этаже полости брюшины выделяют две околоободочные бороз­ды (два боковых канала) и два брыжеечных синуса. Правая околоободочнокишечная борозда (sulcus paracolicus dexter), или правый боковой канал, нахо­дится между правой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой. Левая околоободочнокишечная бо­розда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, ограничен левой стенкой живота и нисходящей обо­дочной кишкой. На задней стенке брюшинной полости, между восходящей ободочной кишкой справа и нисходящей ободоч­ной кишкой слева, располагаются два брыжеечных синуса, гра­ницу между которыми образует корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки простирается от уровня двенадцатиперстно-тощекишечного перехода слева на задней стенке брю­шинной полости до уровня крестцово-подвздошного сочлене­ния справа. Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) ограничен справа восходящей ободочной киш­кой, сверху - корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева - корнем брыжейки тощей и подвздошной кишок. В пре­делах правого брыжеечного синуса забрюшинно располагаются конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудоч­ной железы, часть нижней полой вены от корня брыжейки тон­кой кишки внизу до двенадцатиперстной кишки вверху, а также правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы. В правом брыжеечном синусе находится часть петель подвздош­ной кишки. Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен слева нисходящей ободочной киш­кой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, справа - корнем брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус широко со­общается с полостью таза. В пределах левого брыжеечного си­нуса забрюшинно расположены восходящая часть двенадцати­перстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной части аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы; синус содержит преимущественно петли тощей кишки.

Париетальная брюшина, выстилающая заднюю стенку брю­шинной полости, имеет углубления (ямки) - возможные места образования забрюшинных грыж. Верхнее и нижнее двенадцати­перстные углубления (recessus duodenales superior et inferior) нахо­дятся над и под двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.

Верхнее и нижнее подвздошно-слепокишечные углубления (recessus ileocaecаlis superior et inferior) расположены над и под подвздош­но-слепокишечным переходом. Под куполом слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление (re­cessus retrocaecаlis). На левой стороне корня брыжейки сигмо­видной кишки располагается межсигмовидное углуб­ление (recessus intersygmoideus).

В полости малого таза брюшина, переходя на его органы, также образует углубления. У мужчин брюшина покрывает пе­реднюю поверхность верхней части прямой кишки, затем пере­ходит на заднюю и далее - на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой имеется вы­стланное брюшиной прямокишечно-пузырное углубление (exavаcio rectovesicаlis). Оно по бокам ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicаles), идущи­ми в переднезаднем направлении от боковых поверхностей пря­мой кишки к мочевому пузырю. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верх­ней части влагалища, поднимается далее кверху, покрывает сзади, а затем спереди матку и маточные трубы и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и мочевым пузырем имеется пузырно-маточное углубление (exavаcio vesicouterma). Более глубокое прямокишечно-маточное углубление (exavаcio rectouterma), или дугласов карман, располагается между маткой и прямой кишкой. Оно также вы­стлано брюшиной и ограничено по бокам прямокишечно­маточными складками (plicae rectoutermae).

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:

Верхний этаж – расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое: печень, селезёнка, же- лудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальнико- вая сумки.

Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое: петли тощей и под- вздошной кишок; слепая кишка и червеобразный отросток; ободочная кишка; боковые каналы и брыжеечные синусы.

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правойпочки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: серединунисхо- дящей части двенадцатиперстной кишки; головку поджелудоч- ной железы и идет по верхнему краю тела железы.

Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печёночная сумка располагается между диафраг- мой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной

связкой печени, слева– серповидной связкой, а справа и снизу открывается вподпечёночную сумку и правый боковой канал.

Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой пече- ни, справа– серповидной связкой, слева– левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сум- кой.

Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхно- стью левой доли печени, сзади– малымсальником и передней стенкой желудка, сверху– воротами печени и сообщается сподпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости че- рез предсальниковую щель.

Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху ниж- ней поверхностью правой доли печени, снизу– поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева– воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.

Сальниковая сумка образует замкнутый карманпозади желудка и состоит из преддверия ижелудочно-поджелудочного мешка.

Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвоста- той долей печени, спереди– малым сальником, снизу– двена- дцатиперстной кишкой, сзади– пристеночнойчастью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.

Сальниковое отверстие ограничено спередипеченочно- двенадцатиперстной связкой, в которойзаложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу– две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади– печеночно-почечной связкой, сверху– хвостатой долей печени.

Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди зад- ней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желуд- ка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади– париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху– хвостатой долей печени, снизу– брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева– желу- дочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.

Топографическая анатомия желудка

Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная об- ласть.

Скелетотопия:

кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща VII

дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии);

привратник – L1 (VIII правое ребро по срединной линии).

Синтопия: вверху– диафрагма и левая доля печени, сзади и слева– поджелудочнаяжелеза, леваяпочка, надпочечник и селезенка, спереди– брюшная стенка, внизу– поперечная обо- дочная кишка и ее брыжейка.

Полость живота (cavitas abdominis) полость, выстланная fascia endoabdominalis. Расположена между грудной полостью вверху и полостью малого таза внизу. Вверху ограничена диафрагмой Сзади – поясничным отделом позвоночника, квадратными мышцами поясницы, подвздошнопоясничными мышцами Спереди и с боков – мышцами живота.

Полость живота включает в себя: Ø Брюшную полость, ограниченную париетальной брюшиной Ø Полость брюшины (cavitas peritonei) = брюшинную полость – щель между париетальной и висцеральной брюшиной Ø Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) – часть полости живота, расположенная кзади от брюшной полости между задним листком париетальной брюшины и задним отделом внутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и мышцы области поясницы.

Полость брюшины (cavitas peritonei) = брюшинную полость – щель между париетальной и висцеральной брюшиной. В ней содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга.

Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) – часть полости живота, расположенная кзади от брюшной полости между задним листком париетальной брюшины и задним отделом внутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и мышцы области поясницы.

Брюшная полость и забрюшинное пространство на поперечном разрезе живота. 1 - m. rectus abdominis, 2 - m. obliquus extermis abdominis, 3 - m. obliquus interims abdominis, 4 - m. transversus abdominis, 5 – fascia endoabdominalis, 6 - peritoneum parietale, 7 - colon ascendens, 8 - m. latissimus dorsi, 9 - m. quadratus lumborum 10 - m. psoas major, 11 - fascia thoracolumbalis, 12 - m. erector spinae, 13 - colon descendens, 14 - корень брыжейки тонкой кишки.

Внутренняя поверхность брюшной полости выстлана внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis) или забрюшинной фасцией (fascia extraperitonealis), её участки получили extraperitonealis) название в зависимости от названия покрываемых ею мышц. К внутренней поверхности этой фасции прилежит париетальная брюшина. Пространство между фасцией и брюшиной на задней брюшной стенке – забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis), оно заполнено (spatium retroperitonealis) жировой клетчаткой и органами.

Брюшина (peritoneum) – тонкая серозная оболочка, выстилающая стенки живота и большинство его органов. v Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale) покрывает частично или полностью органы брюшной полости. v Париетальная (пристеночная) брюшина (peritoneum parietale) выстилает стенки живота. Брюшинная полость – узкая щель между листками брюшины. У мужчин брюшинная полость замкнутая, а у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. В брюшинной полости находится небольшое количество серозной жидкости.

Висцеральная брюшина может покрывать: Со всех сторон – интраперитонеально (внутрибрюшинно): желудок, луковица 12 пк (pars superior duodeni), тощая, подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верхняя часть прямой кишки, печень, селезенка. С трех сторон – мезоперитонеально: восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь. С одной стороны – забрюшинно (ретро-, эктраперитонеально): почки, надпочечники, мочеточники, большая часть 12 пк, поджелудочная железа, нижняя треть прямой кишки, брюшная часть аорты, нижняя полая вена, пустой мочевой пузырь.

Брюшина, переходя с органа на орган, образует складки (связки). Брыжейка – два листка брюшины, идущие с задней стенки брюшинной полости на орган. Корень брыжейки – линия начала брыжейки на задней стенке брюшной полости.

Функции брюшины: покровная, защитная, содержит жировую ткань (депо жира), содержит иммунные структуры (лимфоидные узелки), осуществляет фиксацию внутренних органов посредством связок и брыжеек.

На переднебоковой стенке живота пристеночная брюшина изнутри покрывает тонкий слой предбрюшинной жировой клетчатки, лежащей на внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). Выстилая переднюю брюшную стенку, пристеночная брюшина образует ряд складок и ямок.

Передняя брюшная стенка в области таза (5 складок брюшины) Plica umbilicalis mediana от верхушки мочевого пузыря к пупку, содержит заросший мочевой проток. Plica umbilicalis medialis. В основе – заросшая пупочная артерия. Plica umbilicalis lateralis. Образована нижней надчревной артерией.

Между складками – ямки – слабые места в передней брюшной стенке. По бокам от plica umbilicalis mediana - fossae supravesicales dextra et sinistra. Между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis – fossa inguinalis medialis. Соответсвует поверхностному кольцу пахового канала. Кнаружи от plica umbilicalis lateralis - fossa inguinalis lateralis. В ней находится глубокое кольцо пахового канала.

Складки (связки) брюшины к печени: В сагиттальной плоскости – серповидная связка (lig. falciforme), от диафрагмы и передней брюшной стенки к диафрагмальной поверхности печени. Во фронтальной плоскости – венечная связка (lig. coronarium), соединяется с задним краем серповидной связки. По бокам венечная связка образует расширения – правые и левые треугольные связки печени (lig. triangulare dextrum et sinistrum).

В нижнем свободном крае серповидной связки расположена круглая связка печени (lig. teres hepatis) – заросшая пупочная вена, соединяет пупок вена с воротами печени.

На задней стенке живота пристеночная брюшина ложится на позвоночник и расположенные спереди от него крупные сосуды (брюшная аорта, нижняя полая вена), а по бокам от позвоночника выстилает органы и жировую клетчатку забрюшинного пространства с образованием парного почечного возвышения и непарного возвышения, образованного нисходящей частью 12 пк, расположенной справа от позвоночника.

От ворот печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу 12 пк направляются 2 листка брюшины, образующие связки: Ø lig. hepatogastricum от ворот печени к малой кривизне желудка Ø lig. hepatoduodenale от печени к начальному отделу 12 пк. Вместе они составляют малый сальник (omentum minus). В толще lig. hepatoduodenale располагается «студенческая двойка» .

Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок желудка в области большой его кривизны свисают вниз до уровня верхней апертуры малого таза, затем подворачиваются кзади и поднимаются вверх к задней стенке живота. Образовавшиеся 4 листка висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка формируют большой сальник (omentum majus). Часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой - желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum). Lig. gastrolienale Lig. gastrophrenicum Lig. phrenicolienale

Брюшина выстилает заднюю стенку живота неполностью: участок мышечной части диафрагмы, к которому прилежит не покрытая брюшиной задняя поверхность печени и участки задней стенки, к которым прилежит восходящая и нисходящая ободочные кишки, остаются не покрытыми брюшиной.

Поверхность печени покрыта брюшиной, за исключением небольшого участка на задней её поверхности – area nuda – внебрюшинное поле.

Этажи брюшной полости Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой (colon transversum et mesocolon) делится на 2 этажа. Верхний этаж – выше поперечной ободочной Верхний этаж кишки и её брыжейки. Его занимают печень, желчный пузырь, селезёнка, желудок, частично 12 пк. Здесь расположены правая и левая печеночные, преджелудочная, подпеченочная и сальниковая сумки.

Сумки верхнего этажа брюшной полости 3 сообщающиеся между собой сумки: Печеночная и преджелудочная лежат ближе к поверхности живота, а сальниковая – глубоко.

Печеночная сумка (bursa hepatica) окружает правую долю печени. Находится между диафрагмой и правой долей печени. Ограничена: Сзади – правой венечной связкой печени Слева – серповидной связкой Спереди – передняя брюшная стенка Справа и снизу открывается в правый боковой канал

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) находится впереди желудка и окружает левую долю печени и селезенку. Ограничена: Спереди – передняя брюшная стенка Сзади – малый сальник и передняя стенка желудка Сверху – диафрагма Снизу –сообщается с нижним этажом брюшной полости и левым боковым каналом.

Сальниковая сумка (малый брюшинный мешок), (bursa omentalis) – щелевидная полость, расположенная позади желудка и печеночно-желудочной связки.

Стенки сальниковой сумки. Спереди – задняя стенка желудка и малый сальник, Сзади – листок пристеночной брюшины, покрывающий поджелудочную железу, левую почку, левый надпочечник, нижнюю полую вену. Снизу – левая часть брыжейки поперечноободочной кишки Сверху – печень

Сальниковое отверстие может быть использовано после введения указательного пальца хирурга для пережатия печеночно-двенадцатиперстой связки с целью временной остановки кровотечения из раны. Через это отверстие может быть проведена гибкая оптико-волоконная система для осмотра стенок сальниковой сумки.

Обычно сальниковое отверстие свободно пропускает 1- 3 поперечных пальца. Иногда вследствие воспалительных процессов оно полностью закрывается, что ведет к изоляции сальниковой сумки. Это обстоятельство необходимо учитывать при прободных язвах, локализующихся на задней стенке желудка, так как скопление излившегося через перфорационное отверстие содержимого желудка при этом будет локализоваться только в сальниковой сумке.

К полости сальниковой сумки относится также щелевидное пространство, заключенное между листками большого сальника (полость большого сальника). большого сальника Оно существует у новорожденных, у взрослых же обычно вследствие склеивания листков большого сальника, исчезает, сохраняясь лишь в его левом отделе.

Печеночная, преджелудочная и сальниковая сумки составляют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пространство. Внебрюшинное поддиафрагмальное пространство расположено позади печени. пространство Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать поддиафрагмальные абсцессы.

Вход в желудок левее позвоночника на уровне Th 9 -11. Выход из желудка правее позвоночника на уровне Th 12 - L 1.

Передняя стенка (paries anterior) Задняя стенка (paries posterior) Ostium cardiacum – кардиальное отверстие – место впадения пищевода в желудок, рядом с ним pars cardica. Слева от нее дно(свод) желудка – fundus (fornix), которое книзу переходит в тело желудка (corpus). Левый выпуклый край – большая кривизна желудка (curvatura gastrica major) Правый вогнутый край – малая кривизна желудка (curvatura gastrica minor). Суженная правая часть желудка – пилорическая (привратник) – pars pylorica.

Между привратником и двенадцатиперстной кишкой круговая борозда, соответствующая ostium pyloricum и сфинктеру привратника. На границе тела и привратника по малой кривизне – incisura angularis.

У печени выделяют две крупные доли – правую и левую (lobus hepatis dexter et sinister). Граница между ними на диафрагмальной поверхности – lig. falciforme, на висцеральной поверхности спереди – fissura lig. teretis, сзади – fissura lig. venosi.

Левая сагиттальная борозда: В fissura lig. teretis расположена круглая связка печени (lig. teres hepatis) – заросшая пупочная вена, соединяет пупок с воротами печени. В fissura lig. venosi находится lig. venosi – заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

Правая сагиттальная борозда: Кпереди –ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae, s. biliaris). Кзади – борозда нижней полой вены (sulcus venae cavae).

Между правой и левой сагиттальными бороздами – глубокая поперечная борозда – ворота печени (porta hepatis). В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы; выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

На висцеральной поверхности печени в пределах её правой доли выделяют: Ø Квадратную долю (lobus quadratus) Ø Хвостатую долю (lobus caudatus) м м

На висцеральной поверхности печени имеются вдавления от соприкосновения с внутренними органами: Ø impressio gastrica Ø impressio oesophagea Ø impressio duodenalis Ø impressio renalis Ø impressio suprarenalis Ø impressio colica м м м м

В составе печени 5 секторов и 8 сегментов. Сектор – участок печени, кровоснабжаемый ветвью воротной вены 2 -го порядка и ветвью собственной печеночной артерии 2 -го порядка. Сегмент печени – участок печени кровоснабжаемый ветвью воротной вены 3 -го порядка.

Серозная оболочка – tunica serosa Подсерозная основа – tela subserosa Фиброзная капсула печени (глиссонова капсула) – tunica fibrosa. От неё вглубь печени отходят прослойки соединительной ткани через ворота печени и задний конец щели круглой связки, разделяющие паренхиму на дольки.

Долька печени (lobulus hepatis) – структурно-функциональная единица. Общее число долек около 500 тыс. Размер около 1 мм³.

Схема строения (и кровоснабжения) печеночной дольки: 1 - воротная вена; 2 - печеночная артерия; 3 - сегментная вена и артерия; 4 - междольковые вена и артерия; 5 - вокругдольковые вена и артерия; 6 - внутридольковые гемокапилляры (синусоидные сосуды); 7 - классическая печеночная долька; 8 - центральная вена; 9 - поддольковая (собирательная) вена; 10 - печеночная вена

Печень, в отличие от всех других органов, получает кровь из двух источников: артериальную из собственной печеночной артерии, венозную из воротной вены. Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости (желудка, кишечника, поджелудочной железы, селезенки и большого сальника).

Войдя в ворота печени, оба сосуда (печеночная артерия и воротная вена) распадаются на долевые, сегментарные и т. д. вплоть до междольковых вен и артерий. Эти сосуды проходят вдоль боковых поверхностей классических печеночных долек вместе с междольковым желчным протоком, образуя печеночные триады. От междольковых сосудов под прямым углом отходят вокругдольковые сосуды, окружающие дольку наподобие кольца. От вокругдольковой вены начинаются синусоидные кровеносные капилляры диаметром до 30 мкм и длиной 300 -500 мкм, которые следуют к центру дольки, где вливаются в центральную вену дольки. На пути следования к центральной вене синусоидные капилляры сливаются с артериальными капиллярами, которые отходят от вокругдольковой артерии. Выйдя из дольки, центральная вена впадает в поддольковую. Сливаясь друг с другом, поддольковые вены формируют более крупные венозные сосуды системы печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену.

Схема строения (и кровоснабжения) печеночной дольки: 1 – ветвь воротной вены; 2 – ветвь печеночной артерии; 3 - сегментная вена и артерия; 4 - междольковые вена и артерия; 5 - вокругдольковые вена и артерия; 6 - внутридольковые кровеносные капилляры (синусоидные сосуды); 7 - классическая печеночная долька; 8 - центральная вена; 9 - поддольковая (собирательная) вена; 10 – ветвь печеночной вены

Схема строения печеночной балки: 1 - междольковая вена; 2 - гепатоцит; 3 - печеночная балка; 4 - синусоидный сосуд; 5 - вокругсинусоидное пространство (пространство Диссе); 6 - центральная вена; 7 - вокругсинусоидный липоцит; 8 - желчный капилляр; 9 - звездчатый макрофагоцит; 10 - эндотелиальная клетка; 11 - междольковый желчный проток; 12 - междольковая артерия

Долька построена из радиарно сходящихся от периферии к центру печеночных балок. Каждая балка состоит из двух рядов печеночных клеток – гепатоцитов. Между двумя рядами клеток в пределах печеночной балки находятся начальные отделы желчевыводящих путей – желчный проточек. Между балками располагаются синусоидные капилляры (синусоиды), которые сходятся от периферии дольки к её центральной вене (v. centralis). Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в толще которой расположены междольковые желчные протоки, артерии и вены. Междольковые проток, артерия и вена находятся рядом, образуя так называемую печеночную триаду. Гепатоциты секретируют в двух направлениях: в желчные проточки – желчь, в синусоиды – глюкозу, мочевину, жиры, витамины. Между гепатоцитами и синусоидами происходит двухсторонний обмен веществ.

Желчные проточки не имеют собственных стенок, начинаются слепо вблизи центральной вены и идут к периферии дольки, где открываются в междольковые (вокругдольковые) желчные проточки. Междольковые желчные проточки соединяются друг с другом, увеличиваются в диаметре, образуют правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister).

Правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister) в воротах печени соединяются в общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), который между листками lig. hepatoduodenale соединяется с пузырным протокам (ductus cysticus) и образует общий желчный проток (ductus choledochus).

Желчный пузырь (vesica biliaris, s. vesica fellea) имеет грушевидную форму, в нем накапливается и концентрируется желчь. Расположен в правом подреберье. Его верхняя поверхность прилежит к ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени. Свободная нижняя поверхность покрыта брюшиной, обращена в брюшинную полость.

У желчного пузыря выделяют 3 отдела: 1. Дно (fundus vesicae biliaris) 2. Тело (corpus vesicae biliaris) 3. Шейку (collum vesicae biliaris). От шейки начинается ductus cysticus. Cтенка желчного пузыря образован 4 слоями: 1. Слизистая оболочка выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. 2. Подслизистая основа тонкая. 3. Мышечная оболочка образована одним циркулярным слоем гладких миоцитов. 4. Серозная оболочка (брюшина) покрывает желчный пузырь снизу и с боков. Поверхность желчного, обращенная к печени, покрыта адвентицией.

В стенке 12 пк холедох соединяется с протоком поджелудочной железы и вместе с ним образует печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica). Ампула открывается в 12 пк на верхушке её большого сосочка. В стенках устья ампулы имеется сфинктер Одди или m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

В период между процессами переваривания пищи сфинктер Одди закрыт, желчь скапливается в желчном пузыре. Во время процесса переваривания сфинктер Одди открывается и желчь поступает в 12 пк.

Располагается на уровне I-II поясничных позвонков. Позади поджелудочной железы – позвоночник, аорта, нижняя полая и левая печеночная вены. Спереди от железы располагается желудок.

У поджелудочной железы выделяют: 1. Головку (caput pancreatis) 2. Тело (corpus pancreatis) 3. Хвост (cauda pancreatis) соприкасается с селезенкой, ниже её ворот.

Сaput pancreatis. Сверху, справа и снизу охвачена 12 пк. На границе между головкой и телом имеется глубокая вырезка (incisura pancreatis), в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена.

Выводной проток (главный) поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) идет в толще железы, ближе к задней поверхности. Проток начинается в области хвоста, проходит через тело и головку, принимает по ходу мелкие междольковые выводные протоки. Главный проток впадает в просвет нисходящей части 12 пк, открывается на её большом сосочке. Стенка конечного отдела протока имеет сфинктер.

Добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accesorius, санториниев проток) формируется в области головки железы. Открывается в просвет 12 пк на её малом сосочке.

Брюшина (peritoneum) покрывает стенки брюшной полости и внутренние органы; общая поверхность ее около 2 м 2 . В целом брюшина состоит из париетальной (peritoneum parietale) и висцеральной (peritoneum viscerale). Париетальная брюшина выстилает брюшные стенки, висцеральная - внутренности (рис. 275). Оба листка, соприкасаясь друг с другом, как бы скользят один об другой. Этому способствуют мышцы брюшных стенок и положительное давление в кишечной трубке. В щели между листками содержится тонкий слой серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая смещение внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются брыжейки, связки и складки.

Под брюшиной почти везде залегает слой подбрюшинной клетчатки (tela subserosa), состоящей из рыхлой и жировой ткани. Толщина подбрюшинной клетчатки в различных участках брюшной полости выражена в неодинаковой степени. На передней брюшной стенке имеется значительный ее слой, но особенно хорошо клетчатка развита вокруг мочевого пузыря и ниже пупочной ямки. Это обусловлено тем, что при растяжении мочевого пузыря его верхушка и тело выходят из-за симфиза, проникая между f. transversalis и париетальной брюшиной. Подбрюшинная клетчатка малого таза и задней брюшной стенки представлена толстым слоем, а на диафрагме этот слой отсутствует. Подбрюшинная клетчатка хорошо развита в брыжейке и сальнике брюшины. Висцеральная брюшина чаще всего сращена с органами и подбрюшинная клетчатка совершенно отсутствует (печень, тонкий кишечник) или развита умеренно (желудок, толстая кишка и др.).

Брюшина формирует замкнутый мешок, поэтому часть органов оказывается лежащей снаружи брюшины и покрыта ею только с одной стороны.

275. Расположение висцерального (зеленая линия) и париетального (красная линия) листков брюшины на сагиттальном разрезе женщины.
1 - pulmo: 2 - phrenicus; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. hepatogastricum; 6 - for. epiploicum; 7 - pancreas; 8 - radix mesenterii; 9-duadenum; 10 - jejunum; 11 - colon sigmoideum; 12 - corpus uteri; 13 - rectum; 14 - excavatio rectouterina; 15 - anus; 16 - vagina; 17 - urethra; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - colon transversum; 23 - mesocolon; 24 - bursa omentalis; 25 - ventriculus; 26 - hepar.

Подобное положение органов называется экстраперитонеальным. Экстраперитонеальное положение занимают двенадцатиперстная кишка, за исключением ее начальной части, поджелудочная железа, почки, мочеточники, предстательная железа, влагалище, нижний отдел прямой кишки. Если орган покрыт с трех сторон, это называется мезоперитонеальным положением. К таким органам относятся печень, восходящая и нисходящая части толстой кишки, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон, т. е. лежат интраперитонеально. Такое положение имеют желудок, тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная и начало прямой кишки, матка и маточные трубы, селезенка.

Топография париетальной и висцеральной брюшины хорошо видна на сагиттальном разрезе туловища. Условно единая брюшинная полость разделяется на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 276).

276. Топография брюшины верхнего, среднего и нижнего этажей брюшинной полости.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - ventriculus; 3 - pancreas; 4 - lien; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - colon transversum; 9 - ren sinister; 10 - radix mesenteric 11 - aorta; 12 - colon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - colon sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - rectum; 17 - appendix vermiformis; 18 - cecum; 19 - colon ascendens; 20 - duodenum; 21 - flexura coli dextra; 22 - pylorus; 23 - for. epiploicum; 24 - lig. hepatoduodenale; 25 - lig. hepatogastricum.

Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой и снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем расположены печень, желудок, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа. Париетальная брюшина с передней и задней стенок продолжается на диафрагму, откуда переходит на печень в виде связок - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (см. Связки печени). Печень, за исключением заднего ее края, покрыта висцеральной брюшиной; ее задний и передний листки встречаются у ворот печени, где между ним проходят ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria. Двойной листок брюшины соединяет печень с почкой, желудком и двенадцатиперстной кишкой в виде связок - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Первые три связки формируют малый сальник (omentum minus). Листки брюшины малого сальника в области малой кривизны желудка расходятся, покрывая ее переднюю и заднюю стенки. На большой кривизне желудка они вновь соединяются в двухслойную пластинку, свисающую свободно в брюшной полости в виде складки на расстоянии 20-25 см от большой кривизны у взрослого человека. Эта двухслойная пластинка брюшины поворачивает вверх и достигает задней брюшной стенки, где и прирастает на уровне II поясничного позвонка.

Четырехслойная складка брюшины, свисающая впереди тонкого кишечника, называется большим сальником (omentum majus). У детей листки брюшины большого сальника хорошо выражены.

Двухслойная брюшина на уровне II поясничного позвонка расходится в двух направлениях: один листок выстилает заднюю брюшную стенку выше II поясничного позвонка, покрывая поджелудочную железу и часть двенадцатиперстной кишки, и представляет париетальный листок сальниковой сумки. Второй листок брюшины от задней брюшной стенки опускается вниз к поперечной ободочной кишке, окружая ее со всех сторон, и вновь возвращается к задней брюшной стенке на уровне II поясничного позвонка. В результате слияния 4 листков брюшины (двух - большого сальника и двух - поперечной ободочной кишки) формируется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon), которая и составляет нижнюю границу верхнего этажа брюшинной полости.

В верхнем этаже брюшинной полости между органами находятся ограниченные пространства и сумки. Правое поддиафрагмальное пространство называется печеночной сумкой (bursa hepatica dextra) и представляет узкую щель между правой долей печени и диафрагмой. Внизу она сообщается с правым боковым каналом, который образован восходящей кишкой и брюшной стенкой. Вверху сумка ограничена венечной и серповидной связками.

Левая поддиафрагмальная сумка (bursa hepatica sinistra) меньше, чем правая.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет объемную полость, вмещающую 3-4 л, и в значительной степени изолирована от брюшинной полости. Сумка ограничена спереди малым сальником и желудком, желудочно-ободочной связкой, снизу - брыжейкой поперечной ободочной кишки, сзади - париетальной брюшиной, сверху - диафрагмально-желудочной связкой. Сальниковая сумка сообщается с брюшинной полостью сальниковым отверстием (for. epiploicum), ограниченным спереди lig. hepatoduodenale, сверху - печенью, сзади - lig. hepatorenale, снизу - lig. duodenorenale.

Средний этаж брюшинной полости располагается между брыжейкой поперечной ободочной кишки и входом в малый таз. В нем размещается тонкая кишка и часть толстой кишки.

Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины от тонкой кишки переходит на заднюю брюшную стенку и подвешивает петли тощей и подвздошной кишки, образуя брыжейку (mesenterium). Корень брыжейки имеет длину 18-22 см, прикрепляясь к задней брюшной стенке на уровне II поясничного позвонка слева. Следуя слева направо и сверху вниз, последовательно пересекая аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник, он заканчивается справа на уровне подвздошно-крестцового сочленения. В брыжейку проникают кровеносные сосуды и нервы. Корень брыжейки разделяет средний этаж брюшной полости на правый и левый брыжеечные синусы.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) располагается справа от корня брыжейки; медиально и снизу ограничена брыжейкой тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа- восходящей ободочной кишкой. Париетальная брюшина, выстилающая эту пазуху, прирастает к задней брюшной стенке; за ним лежат правые почка, мочеточник, кровеносные сосуды для слепой и восходящей части толстой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) несколько длиннее правой. Ее границы: сверху - брыжейка поперечной ободочной кишки (уровень II поясничного позвонка), латерально - нисходящая часть толстой кишки и брыжейка сигмовидной кишки, медиально - брыжейка тонкой кишки. Нижней границы левая пазуха не имеет и продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходят аорта, вены и артерии к прямой, сигмовидной и нисходящей части толстой кишки; там же располагаются левый мочеточник и нижний полюс почки.

В среднем этаже брюшинной полости различают правый и левый боковые каналы.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) представляет узкую щель, которая ограничена боковой стенкой живота и восходящей частью ободочной кишки. Сверху канал продолжается в печеночную сумку (bursa hepatica), а снизу через подвздошную ямку сообщается с нижним этажом брюшинной полости (полость малого таза).

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) располагается между боковой стенкой и нисходящим отделом ободочной кишки. Вверху его ограничивает диафрагмально-ободочно-кишечная связка (lig. phrenicocolicum dextrum), снизу канал открывается в подвздошную ямку.

В среднем этаже брюшинной полости имеются многочисленные углубления, образованные складками брюшины и органами. Наиболее глубокие из них располагаются около начала тощей кишки, конечной части подвздошной кишки, слепой кишки и в брыжейке сигмовидной кишки. Здесь мы описываем только те карманы, которые встречаются постоянно и четко выражены.

Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) ограничено брюшинной складкой корня брыжейки ободочной кишки и flexura duodenojejunalis. Глубина углубления колеблется от 1 до 4 см. Характерным является то, что в складке брюшины, ограничивающей это углубление, содержатся гладкие мышечные пучки.

Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis superior) находится в верхнем углу, образованном слепой кишкой и конечным отделом тощей кишки. Это углубление заметно выражено в 75% случаев.

Нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis inferior) располагается в нижнем углу между тощей и слепой кишкой. С латеральной стороны его также ограничивает червеобразный отросток вместе с его брыжейкой. Глубина углубления 3-8 см.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) непостоянное, образуется за счет складок при переходе париетальной брюшины в висцеральную и располагается позади слепой кишки. Глубина углубления колеблется от 1 до 11 см, что зависит от длины слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) располагается в брыжейке сигмовидной кишки слева (рис. 277, 278).

277. Карманы брюшины (по Е. И. Зайцеву). 1 - flexura duodenojejunalis.

278. Карманы брыжейки сигмовидной кишки (по Е. И. Зайцеву).

Нижний этаж брюшинной полости локализуется в малом тазу, где образуются складки и углубления брюшины. Висцеральная брюшина, покрывающая сигмовидную кишку, продолжается на прямую кишку и покрывает ее верхнюю часть интраперитонеально, среднюю часть - мезоперитонеально, а затем перекидывается у женщин на задний свод влагалища и заднюю стенку матки. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря. Таким образом, нижняя часть прямой кишки длиной 6-8 см оказывается лежащей вне брюшинного мешка.

У мужчин между прямой кишкой и мочевым пузырем образуется глубокая впадина (excavatio rectovesicalis) (рис. 279). У женщин, ввиду того что между этими органами вклинивается матка с трубами, формируются два углубления: прямокишечно-маточное (excavatio rectouterina) - более глубокое, по бокам ограниченное прямокишечно-маточной складкой (plica rectouterina), и пузырно-маточное (excavatio vesicouterina), располагающееся между мочевым пузырем и маткой (рис. 280). Брюшина передней и задней поверхностей стенок матки на ее боках соединяется в широкие маточные связки (ligg. lata uteri), которые на боковой поверхности малого таза продолжаются в париетальную брюшину. В верхнем крае каждой широкой маточной связки залегает маточная трубка; к ней прикрепляется яичник и между ее листками проходит круглая связка матки.

279. Отношение брюшины малого таза на сагиттальном распиле у мужчины (схема).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - rectum; 3 - vesica urinaria; 4 - prostata; 5 - m. sphincter ani externus; 6 - urethra.

280. Отношение брюшины малого таза на сагиттальном распиле у женщины (схема).
1 - peritoneum parietale; 2 - rectum; 3 - uterus; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - vagina; 7 - urethra; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - tuba uterina; 10 - ovarium; 11 - lig. suspensorium ovarii.

Брюшина боковых стенок таза непосредственно соединена с брюшиной задней и передней стенок. В паховой области брюшина покрывает ряд образований, формируя складки и ямки. По средней линии на передней стенке брюшины имеется срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), покрывающая одноименную связку мочевого пузыря. По бокам мочевого пузыря располагаются пупочные артерии (аа. umbilicales), прикрытые медиальными пупочными складками (plicae umbilicales mediales). Между срединной и медиальными складками имеются надпузырные ямки (fossae supravesicales), которые лучше выражены при опорожненном мочевом пузыре. Латеральнее на 1 см от plica umbilicalis medialis находится боковая пупочная складка (plica umbilicalis lateralis), которая возникла в результате прохождения а. и. v. epigastricae inferiores. Латеральнее plica umbilicalis lateralis формируется латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), которая соответствует внутреннему отверстию пахового канала. Брюшина между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis покрывает медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis).