Алгоритм диагностики бесплодия. Методы диагностики бесплодия Методы обследования супружеской пары при бесплодии

Бесплодие – одна из самых сложных проблем в медицине, которая требует комплексного и зачастую длительного обследования. Какие анализы и процедуры предстоит пройти семейной паре, обратившейся к врачу по поводу бесплодия?

По определению ВОЗ, бесплодным считается тот брак, в котором в течение одного года не возникает беременности при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств предохранения. Женщинам старше 35 лет рекомендуется обращаться к врачу уже после 6—7 месяцев отсутствия беременности.

Прежде всего, стоит помнить, что в случае отсутствия детей в браке обследование стоит начинать одновременно обоим супругам, так как причины данного состояния могут быть как мужскими или женскими, так и сочетанными, то есть иметь место у обоих супругов одновременно. Поэтому, даже если на одном из этапов у кого-то из партнеров выявлена патология, то второму партнеру необходимо обследоваться до конца. При этом начинать можно с мужчины, т.к. на долю мужского бесплодия приходится такой же процент случаев, как и на долю женского, а обследовать мужчину значительно быстрее и проще. Для обследования будущему папе нужно обратиться к урологу или урологу-андрологу.

Обследование мужчины

Посещение уролога-андролога

Первый осмотр урологом-андрологом позволяет диагностировать пороки развития мочеполовой системы мужчины, варикозное расширение вен мошонки (варикоцеле). При варикоцеле за счет наличия варикозно расширенных вен и застоя крови в мошонке происходит значительное повышение местной температуры, что нарушает процесс созревания сперматозоидов. Во время расспроса доктор обращает внимание на нарушения эякуляции (семяизвержения), наличие сопутствующих заболеваний, употребление лекарственных препаратов, поскольку они могут оказывать влияние на способность к зачатию.

Анализы

Оценку функционирования мужской половой системы начинают с исследования спермограммы — анализа спермы. Она учитывает физические параметры: объем спермы, ее цвет, вязкость — и микроскопические параметры: количество и подвижность сперматозоидов, содержание других клеток и т.д. На основании полученных данных можно сделать предположение о мужском бесплодии, простатите, возможных инфекциях.

Основополагающий фактор мужской фертильности (возможности зачать ребенка) – выработка нормальных сперматозоидов в достаточном количестве. Весь процесс спермообразования (сперматогенез) занимает 72 суток, образование сперматозоидов происходит в яичках и регулируется в первую очередь гормонами, вырабатываемыми в организме мужчины. В процессе выработки мужские половые клетки поступают в придаток яичка, где происходит их питание и созревание. Там же сперматозоиды приобретают подвижность. Затем по семявыводящему протоку созревшая сперма поступает в семенные пузырьки и там сохраняется до эякуляции. При эякуляции секрет семенных пузырьков смешивается с густой жидкостью из простаты, образуя семенную жидкость.

После эякуляции сперма живет в организме женщины и сохраняет способность к оплодотворению яйцеклетки от 48 до 72 часов. Для того чтобы наступило оплодотворение, необходимо наличие достаточного количества сперматозоидов в эякуляте, хорошая их подвижность. На способность к зачатию может повлиять незрелость сперматозоидов, наличие большого количества клеток с неправильным строением, а также объем и состав семенной жидкости.

Кроме спермограммы рекомендуется также проведение МАР-теста — теста на определение антиспермальных антител в сперме специфических белков, образующихся в организме мужчины, которые воздействуют на сперматозоиды и приводят к их гибели. Анализ может быть произведен из той же порции спермы, что и спермограмма.

В случае подозрения на воспалительный процесс доктор назначит анализы на инфекции, передающиеся половым путем , бактериологический посев спермы или сока простаты . Забор сока производят после ректального массажа предстательной железы. Для забора сока предстательной железы больному предлагают лечь на правый бок, прижать ноги к животу либо, находясь в положении стоя, нагнуться вперед. Выявление инфекций, передающихся половым путем, осуществляют путем забора мазков из уретры. Для выполнения бактериальных посевов сперму или простатическую жидкость помещают в специальную питательную среду и через 7—10 дней оценивают рост бактерий. Этот анализ позволяет также определить чувствительность выделенного микроорганизма к действию антибиотиков, то есть выбрать препарат, который вылечит данную инфекцию. Дело в том, что фертильность мужчин может пострадать из-за наличия хронического или острого воспалительного процесса в предстательной железе (простатита), т.к. как при этом снижается заболевании качество вырабатываемой спермы, а при длительно текущем процессе возможна закупорка каналов, по которым происходит продвижение сперматозоидов.

УЗИ

При хронических воспалительных процессах в органах репродуктивной системы, наличии варикозных вен мошонки, подозрении на пороки развития проводят УЗИ простаты и яичек.

В сложных случаях врач может, кроме УЗИ, рекомендовать проведение магнитно-резонансной томографии (компьютерного снимка) половых органов.

В случае, когда у мужчины были выявлены какие-либо нарушения репродуктивной системы, план обследования женщины может быть изменен. Но это решается только лечащим врачом на основании данных обследования мужчины и его диагноза. В любом случае обнаружение тех или иных нарушений при обследовании мужчины не отменяет необходимость обследования женщины.

Обследование женщины

Посещение гинеколога

Во время первичного обращения к гинекологу необходимо максимально полно и честно рассказать врачу обо всех перенесенных заболеваниях, травмах, операциях, наличии или отсутствии беременностей ранее, абортах, выкидышах. Не менее важное значение имеет наследственность в семье по женской линии, особенно если у родственниц встречались бесплодие или самопроизвольное прерывание беременности, ранний климакс. Во время первого приема доктор, как правило, задает пациентке много вопросов. Но это вовсе не праздное любопытство. Подробные и честные ответы на эти вопросы помогают поставить верный диагноз и зачастую существенно экономят время обследования.

После осмотра женщины врач обозначит примерный план предстоящего обследования. Уже во время первого осмотра врач может исключить или подтвердить наличие некоторых пороков развития половых органов – аномалии строения матки, влагалища, заподозрить наличие воспалительного процесса, выявить косвенные признаки имеющихся гормональных нарушений. Также во время первого осмотра доктор берет мазки, которые позволяют выявить острые или хронические воспалительные заболевания половых органов.

Обязательным является обследование на инфекции, передающиеся половым путем. Иногда единственной жалобой, предъявляемой женщиной, является длительное отсутствие беременности. Это происходит потому, что хронические, вялотекущие инфекции приводят к воспалительным процессам в малом тазу, вследствие чего развивается воспаление маточных труб и образуются спайки, которые могут закрывать просвет маточной трубы и препятствовать проникновению в нее яйцеклетки. Подобное состояние носит название трубно-перитонеального бесплодия и занимает первое место среди факторов, препятствующих зачатию.

УЗИ

Обязательным для всех пациенток является УЗИ. Использование современной аппаратуры и влагалищных датчиков позволяет не только избежать неприятной процедуры подготовки к исследованию – наполнения мочевого пузыря, но и обеспечивают хорошую визуализацию строения внутренних половых органов. При помощи УЗИ можно выявить врожденные аномалии строения матки и яичников, миомы, эндометриоз, кисты яичников. Миома матки – это доброкачественная опухоль яичников, эндометриоз – патология, при которой внутренний слой матки (эндометрий) разрастается в нехарактерных местах – в мышечном слое матки и даже за ее пределами, например в яичниках. Эти заболевания, а также кисты яичников могут быть причиной бесплодия. Несколько ультразвуковых исследований в течение, например, одного менструального цикла используются для контроля наступления овуляции (выхода яйцеклетки из яичника, которое происходит в середине менструального цикла). Первое УЗИ лучше выполнять сразу после окончания менструации – на 5—7-й день цикла. При определенных показаниях назначают повторные исследования в середине и в конце цикла.

Оценка гормонального фона

Консультация гинеколога-эндокринолога, оценка гормонального фона необходимы для выяснения гормональных причин бесплодия. Эти анализы проводятся обязательно. Исследуются гормоны головного мозга, яичников и надпочечников – ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, пролактин, 17-гидроксипрогестерон, ДГА-сульфат, прогестерон, а также гормоны щитовидной железы – ТТГ, тироксин свободный (Т4 свободный), трийодтиронин свободный (Т3 свободный). При наличии гормональных изменений не происходит созревания яйцеклетки. Это встречается при многих заболеваниях, например при нарушении выработки гормонов в коре надпочечников, синдроме поликистозных яичников – повышенной выработке мужских половых гормонов в яичниках, при повышенной выработке в организме женщины гормона пролактина. Снижение выработки женских половых гормонов возможно и при других обстоятельствах, например на фоне гипокалорийной диеты, интенсивных занятий спортом, регулярных стрессов. К нарушению процесса овуляции могут привести также избыточный вес, нарушение функции щитовидной железы, прием некоторых лекарственных препаратов, опухолевые процессы и травмы головного мозга.

В первую фазу цикла гормоны крови сдают обычно на 3—5-й день цикла, во вторую – на 20—23-й день цикла. Некоторые гормоны исследуются однократно, другие же придется сдавать несколько раз.

Магнитно-резонансная томография

Пациенткам с повышенным уровнем пролактина в крови доктор может рекомендовать магнитно-резонансную томографию головного мозга — чаще всего с контрастированием сосудов. Эта процедура проводится для исключения опухоли гипофиза (аденомы), которая часто вызываетподобные нарушения гормонального фона. Пролактин вырабатывается в железе внутренней секреции головного мозга – гипофизе. Этот гормон отвечает за выработку молока после родов, тогда количество его в крови значительно увеличивается. Пролактин препятствует созреванию яйцеклетки и выходу ее из яичника.

Измерение базальной температуры

Еще одним гормональным нарушением, следствием которого может быть бесплодие, является снижение синтеза гормона прогестерона, вырабатываемого желтым телом, образующимся на месте фолликула, из которого вышла яйцеклетка. Этот гормон поддерживает развитие беременности на ранних сроках, до формирования плаценты. В условиях сниженной секреции прогестерона происходит оплодотворение, однако плодное яйцо не может прикрепиться и развиваться в матке. Данное состояние носит название недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла.

В диагностике данного состояния дополнить диагностическую картину позволяет измерение базальной температуры(температуры в прямой кишке) в течение нескольких менструальных циклов, а данные УЗИ и гормонального обследования помогают врачу поставить верный диагноз. Измерение базальной (ректальной) температуры проводят ежедневно. Время измерения должно быть одним и тем же на протяжении всего обследования (5—7 минут); разница по времени измерения не должна превышать 30 минут. Проснувшись, но не вставая с постели, не делая резких движений, женщина берет термометр и осторожно вводит его узкую часть в задний проход на 5—7 минут. Затем отмечает показания термометра на специальном графике.

При правильном и регулярном измерении базальной температуры можно диагностировать нарушение или отсутствие овуляции, а также снижение гормональной активности образовавшегося после овуляции желтого тела.

Гистеросальпингография

Данное обследование назначается при подозрении на трубно-перитонеальное бесплодие (наличие спаек в брюшной полости).

Гистеросальпингография (ГСГ) – введение в полость матки и маточные трубы рентгеноконтрастного вещества с последующей оценкой его прохождения по маточным трубам с помощью серии рентгеновских снимков. Рентгеноконтрастное вещество вводится в матку через канал шейки матки.

ГСГ чаще проводят в первой половине менструального цикла, но в ряде случаев показано проведение исследования во второй фазе. В этом случае необходимо обязательное предохранение в течение данного цикла, так как введение контрастного вещества повышает вероятность прикрепления оплодотворенного плодного яйца вне матки, то есть внематочной беременности. Эта особенность имеет место только в том менструальном цикле, в котором было проведено обследование.

Данное исследование несколько болезненно, но порой просто незаменимо. Обычно пациентке перед проведением ГСГ вводят спазмолитические препараты, которые несколько обезболивают процедуру.

Альтернативой ГСГ является эхогистеросальпингоскопия (ЭСГ) – метод, при котором в матку вводят физиологический раствор или контрастное вещество, и оценка продвижения жидкости по маточным трубам проводится с помощью ультразвукового исследования. Данная процедура за счет другого состава вводимой жидкости является безболезненной, но чуть менее информативной, чем ГСГ. Кроме того, при данном исследовании отсутствует радиационная нагрузка.

Посткоитальный тест

Причиной бесплодия может стать нарушение состава слизи в цервикальном канале шейки матки, наличие в ней антител к сперматозоидам. В норме эта слизь играет защитную роль в борьбе с инфекционными агентами, обитающими во влагалище, и предупреждает их распространение в матку и далее в маточные трубы и малый таз. При нарушении химического состава цервикальной слизи она может быть губительна для сперматозоидов и препятствовать их проникновению навстречу яйцеклетке. В ряде случаев изменению физико-химического состава шеечной слизи может способствовать наличие эрозии шейки матки – изменение слизистой оболочки шейки матки. При этом могут возникнуть изменения состава слизи.

При подозрении на шеечный фактор бесплодия назначают проведение посткоитального теста. В период овуляции через 5—6 часов после полового сношения у женщины берут слизь из влагалища и из шейки матки. Под микроскопом определяют подвижность сперматозоидов. Если они в шейке менее подвижны, чем в обычной спермограмме данного мужчины, то делают вывод об отрицательном влиянии шеечной слизи.

Анализ крови на антиспермальные антитела

Иногда можно встретить пары, у которых заболевание вызвано несовместимостью, т.е. иммунологическим фактором. Антитела, вырабатываемые женским организмом на сперму партнера (антиспермальные антитела), не позволяют сперматозоидам оплодотворить яйцеклетку – антитела связывают сперматозоиды. Определение антитспермальных антител возможно в шеечной (цервикальной) слизи.

Гистероскопия

При подозрении на внутриматочную патологию (наличие узлов миомы, выступающих в просвет матки, спаек внутри матки, эндометриоза) врач может рекомендовать проведение гистероскопии.

Эта процедура производится под наркозом и заключается в осмотре полости матки с помощью специального прибора – гистероскопа. Во время гистероскопии можно диагностировать и произвести удаление внутриматочных сращений, полипов эндометрия, миом, выдающихся в полость матки. После гистероскопии обычно производят выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия для выявления патологических изменений внутреннего слоя матки.

Лапароскопия

Это исследование является наиболее достоверным и информативным методом диагностики. Данный метод дает возможность визуально оценить степень проходимости маточных труб, их функцию, а также при необходимости произвести разделение спаек. Лапароскопия производится в стационаре под общим наркозом.

Во время операции в брюшную полость вводят тонкую иглу, через которую закачивают небольшое количество инертного газа, чтобы слегка отодвинуть брюшную стенку от внутренних органов. Затем через иглу проводится гибкий зонд, оснащенный видеокамерой. Через два других небольших разреза вводят инструменты. Во время операции осматривают матку, трубы и яичники снаружи, могут провести хирургическое вмешательство — рассечь спайки, снять капсулу с яичников, удалить миому матки.

Лапароскопия незаменима также для диагностики и лечения эндометриоза – заболевания, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя матки) разрастаются, образуя нечто вроде глубоких «карманов» в толще матки, могут проникать в маточные трубы, яичники и даже в брюшную полость. Эндометриоз, развиваясь в яичниках, нарушает процессы созревания яйцеклетки, на маточных трубах — мешает слиянию яйцеклетки и сперматозоида, а также нарушает прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки.

Необычной, но от этого не менее реальной, причиной бесплодия может стать психологический фактор, поэтому лечащий врач может также посоветовать проконсультироваться с психотерапевтом или психологом.

В случае установления диагноза «бесплодие» успех обследования и лечения зависит не только от грамотности лечащего доктора, но и от четкости и своевременности выполнения семейной парой его рекомендаций.

Бесплодие - диагноз, который устанавливается путём комплексного обследования. Абсолютное бесплодие констатируется в случае таких патологий: отсутствие матки или яичников у женщин, яичек или сперматозоидов у мужчин. В остальных случаях бесплодие называют относительным, так как остается шанс на рождение ребёнка.

Современная диагностика бесплодия позволяет выявить причины невозможности зачатия и выработать стратегию лечения. Благодаря репродуктивным технологиям оплодотворение наступает в течение полгода.

Что считать бесплодием

Если беременность не наступила после года постоянной половой жизни, а никакие контрацептивы не применялись, стоит обращаться за консультацией к специалисту.

Проблемы с зачатием первого ребёнка называют первичным бесплодием, а любого последующего за беременностью и родами - вторичным. Причина проблем может быть как в женщине, так и в мужчине. Поэтому анализы при бесплодии и необходимые обследования проходят оба партнёра.

Количество случаев, когда диагноз бесплодие ставится мужчине, растёт. Сейчас эта цифра приближается к 50% от всех обращений. Исследование мужской репродуктивной функции щадящее и происходит быстрее, поэтому обследование пары рекомендуют начинать с мужчины.

Вопросами репродуктивного здоровья у мужчин занимается уролог или андролог. После первичной консультации он назначает анализы. Спермограмма - первая и главная проверка на бесплодие для мужчины. Она показывает количество и качество эякулята. По результатам исследования спермы делают вывод о способности к зачатию.

Если этот анализ даст положительное заключение, дальнейшее обследование мужчины не требуется. В случае обнаружения отклонений назначается повторная спермограмма. Сдавать её лучше, сделав 3-дневный перерыв. Дополнительные исследования:

При полном отсутствии или небольшом количестве спермы назначают УЗИ для обнаружения анатомических отклонений.
Половые инфекции - частая причина повреждения сперматозоидов и семявыводящих каналов. Анализы назначают даже при отсутствии симптомов.
MAR-тест. Точно установит количество сперматозоидов, не способных к оплодотворению.
Анализы на гормоны для мужчины показаны в случае малого количества сперматозоидов, их полного отсутствия или недостаточной подвижности.
Генетический анализ потребуется, если возникнут подозрения о хромосомной природе аномалии сперматозоидов.

Список исследований может дополняться по решению лечащего врача.

Перечисленные методы диагностики достаточно информативны. Как правильно собрать и где сдать каждый анализ, посоветует лечащий врач-уролог.

Если анализы показывают, что всё в пределах нормы, необходимо приступать к обследованию женщины.

Как подготовиться к приёму у гинеколога

Диагностика женского бесплодия начинается с визита к гинекологу. Собираясь на приём по поводу диагностики бесплодия, следует знать:

Хорошее время для обычного осмотра - сразу после прекращения менструальных выделений (6-7 день цикла). В эти же дни наиболее информативны мазки на инфекции, а после них можно сразу делать УЗИ.
График месячных циклов, составленный минимум за 3 месяца, упростит диагностику. Достаточно записывать числа первого и последнего дней выделений.
В течение тех же 3 месяцев нужно следить за овуляцией. Можно купить тесты в аптеке или каждое утро записывать базальную температуру.

Базальная температура измеряется в одно время (оптимально с 6 до 7 утра), в горизонтальном положении, сразу после сна. Недопустимо вставать или садиться до измерения. Градусник после введения в область заднего прохода должен оставаться там 10 минут. Процедура бывает более информативна, чем аптечные тесты, и может показать наличие скрытого воспалительного процесса или иных болезней.

Обследование во время первого приёма

Диагностика бесплодия у женщин начинается с первичного осмотра и опроса. Вопросы стандартные, но ответы помогают выработать индивидуальный план обследования.

Во время опроса врач узнает:

общие сведения о здоровье, самочувствии женщины;
присутствие тревожащих симптомов: выделений, болей;
наследственные и семейные патологии (как у женщины, так и у партнёра);
сведения о перенесённых абортах, неудачных беременностях, хирургических вмешательствах, травмах, инфекциях;
особенности менструального цикла;
сведения о половой жизни обоих партнёров;
наличие детей, течение прошлых беременностей и родоразрешения.

Последующий осмотр позволяет оценить общее репродуктивное здоровье: телосложение, тип оволосения, развитие вторичных половых признаков. Измеряется артериальное давление, температура тела, пальпируется щитовидная железа, органы брюшной полости.

Затем проводится гинекологический осмотр при помощи зеркала. Когда существуют явные аномалии внутренних или наружных репродуктивных органов, препятствующие зачатию, это будет обнаружено. Характер выделений, наличие очагов воспалений позволит оценить вероятность инфицирования, назначить анализы для выявления возбудителей. Дальнейший план диагностики будет опираться на полученные в результате осмотра данные.

Какие анализы могут быть назначены

Существует ряд специальных тестов, позволяющих определить, как функционирует репродуктивная система в разных фазах цикла, достаточен ли гормональный фон для наступления беременности.

Функциональные тесты:

Исследуя цервикальную слизь несколькими методами, определяют насыщенность организма эстрогеном и прогестероном. Результат выражается цервикальным числом.
Изучение графика базальной температуры позволяет оценить активность яичников, наличие овуляции.
Посткоитальный тест рассматривает поведение сперматозоидов при попадании на шейку матки через несколько часов после полового контакта, их взаимодействие с цервикальной жидкостью. Результаты позволяют предположить иммунную несовместимость партнёров.

Кроме тестов, могут быть назначены такие лабораторные исследования:

Анализы на гормоны при бесплодии дают наиболее полную картину для диагностики. Исследуют кровь и мочу женщины в определённые дни цикла для установления количества разных гормонов. Информативными считают результаты анализов, взятых после врачебного осмотра или половой близости (из-за изменения гормонального фона).
Проверка на бактериальные инфекции, передающиеся половым путём, позволяет выявить и вылечить заболевания, грозящие осложнениями для женщины и здоровья будущего ребёнка ( , микоплазмоз).
Анализ на антитела к сперматозоидам, показанный при подозрении на иммунную несовместимость для женщин, может быть назначен также мужчине (для выявления аутоиммунного бесплодия). У мужчин антитела выявляют в сперме, у женщин - в цервикальной жидкости и крови.

Как правильно сдать анализы на бесплодие в каждом случае подробно объясняет врач. В различных фазах менструального цикла показатели веществ будут существенно отличаться. Правильная подготовка, проверка точно в срок помогают получить наиболее достоверные данные о происходящих в организме процессах.

Аппаратная и хирургическая диагностика

Ни один анализ на бесплодие у женщин может не показать наличие патологии. Тогда применяют диагностические процедуры с использованием специального оборудования.

Алгоритм инструментальной диагностики:

Самый привычный метод - УЗИ. Ультразвуковое исследование может назначаться для таких целей:
- выявление анатомических патологий репродуктивных органов: спаек, полипов, опухолей;
- определение размера фолликула в середине цикла;
- измерение эндометрия в конце цикла;
- проверка молочных желез на наличие опухолей.

Иногда по результатам обследования, требуется УЗИ надпочечников или щитовидной железы.

- Кольпоскопия - осмотр влагалища и наружного зева матки при помощи прибора-микроскопа, оснащённого подсветкой. Могут быть использованы различные реактивы, позволяющие диагностировать широкий спектр патологий: от небольших воспалений до онкологии. Интерпретация полученных данных сильно зависит от опыта врача, проводящего осмотр.

Гистеросальпингография - изучение проходимости и анатомических особенностей маточных труб, матки при помощи контрастных веществ и рентгена. Позволяет увидеть общее строение и внутреннее состояние органов, оценить возможность зачатия. Процедура введения контрастного вещества иногда вызывает неприятные ощущения, но точность диагностики очень велика, позволяет выявить множество патологий (спайки, фиброзные опухоли, полипы), их локализацию.

Иногда рентгенографию назначают для других органов. Так рентген лёгких может понадобиться при подтверждённой спаечной непроходимости в матке или трубах, при подозрении на туберкулёз.

Рентген черепа назначают при неустойчивом менструальном цикле, если есть подозрение на нарушение работы гипофиза.

Хирургические методы

В схему диагностики при бесплодии входят и хирургические методы:

гистероскопия с диагностическим выскабливанием;
лапароскопия.

Для достоверной диагностики причин бесплодия, связанной с маточными патологиями, назначают диагностическое выскабливание полости матки и гистологическое исследование удалённого эндометрия. Это настоящая хирургическая операция, проводимая под наркозом с использованием хирургических инструментов.

Первичная диагностика бесплодия: обследование при бесплодии у женщин, мужчин и какие нужно сдать анализы

Для совершенно здоровой женщины в возрасте до 25 лет вероятность забеременеть в 1 менструальном цикле (МЦ) составляет 22-25%. У семейной пары при ведении регулярной половой жизни (с частотой 2-3 раза в неделю) беременность в течение 1 года наступает в 75% случаев.

Поэтому первичным бесплодием принято считать отсутствие беременности у женщины репродуктивного возраста в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацепции. Разберем, с чего начинать обследование при бесплодии, какие методы диагностики существуют и куда нужно обратиться.

Нужно отметить, что период диагностики бесплодия, от первичного обращения к специалисту до определения причины, не должен быть больше 2 месяцев. Период обследования и лечения бесплодия не должен превышать 2 лет у женщин до 35 лет и 1 года у пациенток старше 35. С возрастом эффективность лечения только снижается. По истечению этих двух периодов рекомендуют лечение методом .

Что такое бесплодие, и каким оно бывает
Когда нужно начинать обследование
Первая консультация: что нужно знать
С чего начинают диагностику
Обследование при женском бесплодии
Что будет спрашивать доктор
Клиническое обследование
Ультразвуковая диагностика
Оценка гормонального фона
Анализы на инфекции
Генетическое исследование
Лечение

Что такое бесплодие? Виды и классификация

В бесплодии не нужно винить кого-то одного из партнеров, оно может быть как женским, так и мужским, но чаще встречается сочетанная форма. Так что если вы или ваш доктор заподозрили, что причина отсутствия беременности кроется именно в нем, то диагностику бесплодия нужно провести как мужчине, так и женщине. Необходимо пройти ряд обследований, и сдать анализы.

Выделяют 3 вида бесплодия:

– неспособность мужских половых клеток зрелого мужского организма к зачатию (причин может быть много, но мужское бесплодие в большинстве случаев обратимо). Частота встречаемости истинно мужского фактора бесплодия составляет 30%.
Женское бесплодие – отсутствие беременности, которое связано с проблемами в женском репродуктивном здоровье. Частота составляет 40%.
Сочетанное бесплодие – составляет 30%.

Поэтому алгоритм обследования при бесплодии предусматривает диагностику репродуктивного здоровья у обоих партнеров.

Бесплодие еще подразделяют на:

первичное, когда беременности не было вообще;
вторичное, когда факт беременности был в прошлом и неважно чем он закончился – родами, выкидышем, внематочной беременностью, абортом в молодости.

Когда нужно начинать обследование при бесплодии?

Начинать обследование по поводу бесплодия нужно у своего или участкового гинеколога. Также можно обратиться в клинику репродуктивной медицины. Женщинам в возрасте до 35 лет следует обратиться за медицинской помощью через 1 год регулярной половой жизни (помним, что без применения методов и средств контрацепции), после 35 лет – через 6 месяцев.

Сокращение времени вызвано тем, что чем старше пациентка, тем частота наступления беременности ниже и в естественных циклах и при применении . Оттягивание обследования при бесплодии после 35 – снижает шансы на беременность в принципе и снижает шансы иметь здоровое потомство.

Первая консультация специалиста при бесплодии

При первичном обращении доктор будет выяснять, есть или нет противопоказания для беременности. Так как существуют такие заболевания (генитальные и экстрагенитальные, не относящиеся к половой системе), течение беременности при которых несет потенциальный риск для жизни женщины. Поэтому доктор будет собирать анамнез – расспрашивать о следующем:

есть ли проблемы с сердцем (пороки);
аномалии развития половых органов (двурогая, );
у женщины и ближайших родственников и т. д.

Второй этап – коррекция выявленных и подтвержденных заболеваний ( , нарушения жирового обмена, ожирение, сахарный диабет, и т. д.)

Противопоказаниями для беременности могут быть: психические заболевания, онкологические образования.

С чего начать обследование при бесплодии?

Любое обследование семейной пары по поводу бесплодия комплексное, но начинается с мужчины. Во-первых, — это проще и быстрее. Во-вторых, — исключение мужского фактора – это уже первый (хоть и промежуточный) результат. В-третьих, вернуть фертильность мужчине можно в 70% случаев после медикаментозной коррекции, исправления образа жизни или исключении вредных факторов. Мужчине для диагностики бесплодия нужно сдать анализ спермы. Он называется спермограмма.

Диагностика мужского бесплодия

Оценка репродуктивной способности мужа или партнера начинается со сбора анамнеза – расспроса. Доктор будет выяснять:

возраст;
наличие или отсутствие травм;
количество браков и наличие детей (и их возраст);
перенесенные заболевания;
какие были операции;
профессиональные вредности;
желание иметь детей.

Затем по плану нужно будет сдать анализ – спермограмму. Это исследование обязательное, оно позволяет оценить концентрацию сперматозоидов, их подвижность, правильность строения.

инфекционный скрининг;
(реакция смешивания антилобулинов).

При обнаружении отклонений от нормы в спермограмме назначается консультация андролога. Когда муж сдал , тогда имеет смысл заниматься только здоровьем женщины.

Диагностика бесплодия у женщин

Базовое обследование пациенток с бесплодием включает следующие этапы:

сбор информации (анамнеза) о женщине;
клиническое обследование (общий анализ крови и мочи, гормональная панель, глюкоза крови, и т. д.);
ультразвуковая диагностика органов малого таза;
анализы крови на гормоны;
исследование (для диагностики есть несколько методов).

Что важно в сборе информации о женщине при бесплодии?

Для постановки диагноза важен возраст. Если сравнивать женщину в возрасте 25 лет с женщиной 43-45 лет, то частота наступления беременности выше у молодой женщины. Более пристальная диагностика ожидает женщин старшего репродуктивного возраста.

Второй не менее важный фактор для лечения – длительность бесплодия. Если пара не может забеременеть в течение 10 лет и в анамнезе, например, уже несколько – то тактика подготовки и метода лечения и диагностики будет другая.

При сборе анамнеза обязательно учитывают наличие хронических общих заболеваний, операций в брюшной полости и полости малого таза с применением дренирования. Эти хирургические вмешательства могут привести к развитию спаечной болезни, а это один из факторов, который может .

Стандартно в гинекологии для диагностики бесплодия оценивается:

менструальная функция: когда начались первые месячные, дату начала последнего цикла, ;
время начала и интенсивность половой жизни;
детородная функция: , (естественные или искусственные), аборты, выкидыши, внутриутробная смерть плода, воспалительные осложнения после них;
использование контрацепции (физиологической, медикаментозной, презервативов): особенно важно для диагностики бесплодия – длительное ношение внутриматочной спирали, которая может стать причиной ;
перенесенные инфекции, передающиеся половым путем, схемы их лечения;
хирургические операции на органах малого таза по поводу , .

Принципиально важны операции на яичниках. Они могут быть причиной .

Клиническое обследование при бесплодии

Диагностика женского бесплодия состоит из общего осмотра, во время которого обращают внимание:

На тип телосложения, распределение подкожно-жировой клетчатки. При выявлении проблем с весом требуется коррекция. При малом весе рекомендуют поправиться, при избытке – похудеть. В некоторых случаях это позволяет решить проблему нормализации менструального цикла и , а, следовательно, и , если нет других нарушений.
На степень оволосения. При избытке волос на женском теле можно заподозрить гиперандрогению (избыток мужских половых гормонов) или .
развитие молочных желез.

Затем проводят гинекологический осмотр, берут мазки для .

Во время осмотра происходит оценка психоэмоционального состояния. Женщина может на подсознательном уровне – не хотеть ребенка, притом, что ближайшие родственники ее подталкивают к этому, но эмоционально она к его появлению не готова. Это играет важную роль для наступления беременности.

Ультразвуковое обследование женщины при бесплодии

УЗИ назначают в первой фазе менструального цикла – 2-5 день. Во время ультразвуковой диагностики оценивается наличие или отсутствие маточной патологии ( , внутриматочные синехии).

В обязательном порядке исследуется яичников – размеры яичников и количество антральных фолликулов.

Оценка гормонального статуса при бесплодии

Оценка гормонального фона заключается в следующих этапах:

Лабораторные анализы крови на гормоны. Скрининг проводится на 2-4 день МЦ (ЛГ, ФСГ, Е2 – эстрадиол, тестостерон, ДГА-сульфат, ТТГ, Т4, который является маркером овариального резерва).
Оценка овуляции: измерение базальной температуры, мочевые тесты на овуляцию, фолликулометрия – УЗ-мониторинг за развитием фолликулов.

Анализы на инфекции

Инфекционный агент также может быть причиной женского бесплодия. Для диагностики берут во время гинекологического осмотра мазок из влагалища.

Специфические анализы:

Проводят анализ цервикальной слизи (мазок из шейки матки) на наличие хламидий, мико-, уреаплазм, герпес и цитомегаловирус методом ПЦР.
Анализ крови на TORCH-комплекс: определяется к возбудителям токсоплазмоза, вируса краснухи, цитамегаловирусу и герпесу.

Генетическое обследование при бесплодии

Иногда врач может назначить генетическое обследование – исследование кариотипа. Генотип – это набор хромосом человека. У женщин 46 XX, у мужчин – 46 XY. Это генетический «паспорт» человека. Часто встречаются отклонения в виде мутаций, транслокаций (меняется расположение плеча или участка), отсутствия хромосомы или наличие дополнительных.

Показания для исследования кариотипа при бесплодии:

первичная аменорея – отсутствие менструаций;
вторичная аменорея – преждевременная менопауза;
задержка полового развития;
(обследуют обоих супругов).
длительное первичное бесплодие неясного генеза.

Генетический анализ обеим супругам также назначают в случае нескольких нерезультативных циклов ЭКО.

Лечение бесплодия

Восстановление репродуктивной функции может быть достигнуто с помощью:

методов (терапевтические и хирургические — лапароскопия);
метода вспомогательной репродукции – ЭКО.

Обследование проводится следующим образом:

Комплексное обследование мужчины.
Комплексное обследование женщины.
Обследование обоих супругов (посткоитальный тест, медико-генетическое консультирование).

Поскольку в 1/3 случаев , обследования начинают с определения анализа спермы (или спермограммы) супруга.

Планируя сдачу спермы, необходимо исключить или уменьшить влияние факторов, влияющих на созревание сперматозоидов: прием алкоголя, курение, стрессы и переутомление, острые или хронические заболевания как со стороны половых органов, так и других систем организма.

Перед сдачей спермы требуется половое воздержание в течение 3-х дней. Анализ спермы проводят дважды с интервалом в 14-15 дней. Из двух анализов оценивают лучший. При резком отличии данных двух анализов проводят третий анализ.

Характеристика нормальной спермы

При отсутствии отклонений от нормы нормальный эякулят называется нормозооспермией .

Некоторая характеристика патологических спермограмм:

Олигозооспермия - концентрация сперматозоидов меньше 20 млн в 1 мл, или общее количество сперматозоидов меньше 40 млн.
Тератозооспермия - меньше 50% нормального внешнего вида.
Астенозооспермия - снижение двигательной способности сперматозоидов.
Некрозооспермия - подвижных сперматозоидов нет.
Полизооспермия - количество сперматозоидов больше 200 млн в 1 мл.
Олигоастенозооспермия - сочетание всех первых трех вариантов.
Азооспермия - сперматозоиды отсутствуют.
Аспермия - сперма отсутствует.

При наличии в анализе спермы патологии, требуется консультация врача-андролога и более углубленные методы обследования.

Обследование женщины при бесплодии включает в себя исследования на инфекцию мочеполовых путей, оценку деятельности репродуктивной системы (характер менструального цикла, гормональные исследования, УЗИ), исключение механических факторов бесплодия (оценка полости матки и проходимости маточных труб). При исключении вышеперечисленных причин проводят следующие исследования:

1. Исследование системы свертывания крови.

2. Медико-генетическое консультирование.

3. Исследования на инфекции, передающиеся половым путем ( , хламидиоз, сифилис и др.).

4. Оценка гормональной функции яичников включает в себя измерение базальной температуры, исследование гормонов до овуляции и после предполагаемой овуляции, ультразвуковые исследования в течение менструального цикла.

Базальная температура - температура, измеряемая ежедневно на протяжении всего менструального цикла в прямой кишке при выполнении следующих условий:

измеряется в одно и то же время, утром, не вставая с постели;
длительность измерения 7 минут;
измеряется одним и тем же термометром.

При измерении базальной температуры градусник вводят в прямую кишку на 4-5 см. Данные измерения ежедневно заносятся в специальный график. Для большей информативности данных базальную температуру измеряют в течение 3-х менструальных циклов.

В норме в первую фазу цикла (до овуляции) базальная температура держится в пределах 36,2-36,8 °С, во вторую фазу (через 1-2 суток после овуляции и образования желтого тела) под влиянием прогестерона она увеличивается на 0,6-0,8 °С и удерживается на этом уровне в течение 12- 14 дней, снижаясь до первоначальной за 2 дня до месячных. Такая температурная кривая называется двухфазной и свидетельствует о нормальном менструальном цикле.

Рис. Нормальная двухфазная кривая базальной температуры при нормальном цикле

При различных нарушениях функции яичников базальная температура имеет патологические кривые:

монофазная кривая - указывает об отсутствии овуляции (ановуляция) - температурная кривая удерживается на одном уровне с незначительными колебаниями (ниже 37 °С);
фаза кривой либо укорочена до 3- 6 дней, либо отмечается падение температуры в отдельные дни до уровня температуры первой фазы цикла.

К сожалению, график базальной температуры не дает информации о количестве гормонов яичника (эстрогенов и прогестерона). Тогда проводят гормональные исследования крови после менструации на 3- 5 день и после 20 дня менструального цикла. Эти исследования позволяют оценить функцию не только яичников, но и других эндокринных органов (щитовидной железы, надпочечников, гипофиза), патология которых часто является причиной бесплодия. При выявлении гормональных нарушений проводят так называемые гормональные пробы для уточнения характера патологии. При выявлении эндокринной патологии лечение назначает эндокринолог.

Оценить динамику созревания яйцеклетки (фолликула) , овуляции и развитии желтого тела и выявить ту или иную патологию матки и яичников позволяют ультразвуковые исследования. При 28-дневном менструальном цикле на 14-й день (перед овуляцией) фолликул имеет размеры 20-22 мм, через 2 дня на его месте развивается желтое тело.

Готовность принять оплодотворенную яйцеклетку маткой оценивают при измерении толщины эндометрия непосредственно перед месячными - его толщина составляет 12-15 мм.

При выявлении эндокринной патологии лечение назначает эндокринолог, и часто на фоне лечения менструальный цикл нормализуется, и женщина беременеет.

Нарушения овуляции отмечаются в 30- 40% среди причин . Если причину отсутствия овуляции найти не удается, а лечение основного заболевания безуспешно, применяют индукцию (стимуляцию) овуляции. Стимуляция овуляции проводится с помощью специальных гормональных препаратов и требует обязательного контроля УЗИ, гормональных исследований и базальной температуры.

5. Оценка полости матки и исследование проходимости маточных труб.

Различные нарушения проходимости маточных труб являются причиной не только бесплодия вследствие препятствия «встречи» сперматозоида и яйцеклетки, но и часто приводят к внематочной трубной беременности (плодное яйцо начинает развиваться в маточной трубе).

а - монофазная кривая при отсутствии овуляции; б - укороченная вторая фаза при недостаточности желтого тела; в - неравномерное течение второй фазы при недостаточности желтого тела.

Для исследования проходимости маточных труб используют гистеросальпингографию, которая относится к рентгенологическим методам исследования. Для ее проведения используют специальное вещество (оно называется рентгеноконтрастным), которое вводят с помощью катетера через канал шейки матки. При его поступлении через матку в маточные трубы, а затем в брюшную полость трубный фактор бесплодия исключается, то есть трубы проходимы.

Наиболее информативный метод диагностики трубного бесплодия - . Это операция, которую проводят через небольшие разрезы на животе и вводят в брюшную полость инструменты с оптической системой. Одним из преимуществ данного метода является одновременное проведение хирургического лечения выявленной патологии.

Состояние полости матки можно исследовать при помощи гистероскопии - исследования полости матки с помощью оптических систем, а также при анализе кусочка эндометрия (забор его называется биопсией). Терапия трубного бесплодия - оперативная.

6. Исследование на совместимость спермы - посткоиталъный тест .

Метод заключается в изучении под микроскопом слизи из шейки матки, взятой после полового акта. Исследование может выявить несовместимость сперматозоидов, отсутствие активных сперматозоидов (движущихся), либо их отсутствие вообще.

… сроки обследования супругов не должны превышать 3-4 месяца с момента обращения в клинику .

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЖЕНСКОМ БЕСПЛОДИИ

(1) Анализ жалоб, в котором учитывается длительность бесплодия, нарушение менструальной функции с/без галактореи, возможные причины этого нарушения, изменение массы тела и ее связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла, особенности сексуальной жизни, психологическая ситуация в семье.

(2) Сбор анамнеза включает сведения о наследственных заболеваниях, в том числе связанных с бесплодием, данные о ранее перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно на органах малого таза.

Уточняются виды и частота обострений инфекций, передающихся половым путем (ИППП), являющихся основной причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия. Изучаются особенности менструальной функции (длительность цикла и кровотечения, наличие дисменореи).

В случае нарушения менструального цикла уточняется возраст, с которого начались изменения цикла, причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т.д.). Большое значение имеет предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия.

(3) Объективное обследование включает определение типа телосложения, индекса массы тела (ИМТ), наличия и степени гирсутизма, обследование молочных желез; уточняется состояние щитовидной железы, проводится гинекологическое обследование.

(4) Функциональное состояние яичников оценивается по результатам гормонального обследования и определения уровня пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона, эстрадиола, кортизола, 17 - гидроксипрогестерона (17-ОП) и дегидроэпиандростерон сульфата (ДЭАС).

При регулярном ритме менструаций определение гормонального статуса проводится на 5–7-й день цикла, при нарушении цикла – на любой день. Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5–7-й и 21–23-й день цикла).

При подозрении на нарушение функции щитовидной железы проводится определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ4) и антител к тиреоглобулину.

(5) Инфекционный скрининг на все урогенитальные инфекции является обязательным, учитывая высокую частоту данной патологии у супружеских пар, страдающих бесплодием. Так, несмотря на длительное обследование и лечение в разных клиниках, у 30–40% пар при обращении в специализированные клиники при тщательном обследовании выявляются хламидии и другие инфекции.

(6) Рентгенологические методы включают гистеросальпингографию (ГСГ), краниограмму, компьютерную томографию (КТ). Оценка состояния маточных труб, цервикального канала и полости матки в большинстве лечебных учреждений все еще проводится с помощью ГСГ.

Менее травматичным и более достоверным методом является фертилоскопия (применяется только в крупных специализированных центрах по лечению бесплодия).

Краниограмма проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии. С целью диагностики микроаденом гипофиза рекомендуется КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ).

(7) Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью уточнения состояния эндометрия, наличия опухолей матки и яичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании. Ультразвуковое обследование молочных желез должно быть проведено всем пациенткам с бесплодием для ранней диагностики очаговых образований.

(8) Обязательными методами обследования при бесплодном браке являются лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия для последующего патоморфологического исследования. Эти методы позволяют не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубно-перитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).

(9) Среди иммунологических методов обследования максимальную диагностическую ценность имеет определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод является заключительным этапом обследования в программе бесплодного брака и проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ

(1) Анализ жалоб. Наиболее частыми жалобами являются бесплодие, ухудшение самочувствия (слабость, утомляемость, нарушение сна), изменение массы тела, нарушение роста волос на лице и теле, присутствие болей, иррадиирующих в мошонку, поясницу или промежность, затрудненное и болезненное мочеиспускание, нарушение потенции.

(2) Сбор анамнеза. Из анамнеза заслуживают внимания психические, эндокринные, онкологические заболевания, а также бесплодие у ближайших родственников.

Анализируются соматические заболевания, урологическая патология, оперативные вмешательства по поводу крипторхизма, паховой грыжи, на мочеполовых органах. Имеет значение предыдущее обследование и лечение, особенно оперативные и гормональные методы, до обращения в клинику.

Половая жизнь: в каком возрасте началась половая жизнь, методы контрацепции, частота половых сношений (в норме частота половых сношений составляет 2–3 раза в неделю), оцениваются эрекция и характер эякуляции. Патологическими состояниями являются: анэякуляция, преждевременная, экстравагинальная или ретроградная эякуляция.

(3) Клиническое обследование заключается в осмотре, определении ИМТ, состояния кожных покровов, особенностей распределения волосяного покрова и наличия гинекомастии.

(4) Урогенитальное обследование заключается в осмотре и пальпаторном обследовании органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыводящих протоков. По орхидометру Прадера определяются размеры яичек (норма – 15 мл и более), уточняются степень, локализация и состояние сперматогенеза при наличии варикоцеле.

(5) Инфекционный скрининг включает в себя бактериологическое исследование отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков ИППП, а также и вирусную инфекцию.

(6) Исследование спермы является важнейшим методом при обследовании бесплодной супружеской пары. Анализ спермы (спермограмма) выполняется дважды с интервалом 12–14 дней. Биохимическое исследование спермы (определение уровня лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы) проводится для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости, что важно в оценке патологии эякулята.

(7) Гормональное обследование проводится при наличие в 1 мл <5 млн. сперматозоидов и при нормальном объеме яичек. Определяются уровни ПРЛ, ФСГ и тестостерона;

(8) Инструментальное обследование при мужском бесплодии включает ультразвуковое исследование и термографию мошонки.

Термографический анализ органов мошонки позволяет выявить субклинические стадии варикоцеле и контролировать результаты хирургического лечения, гидроцеле, паховую грыжу, воспалительные заболевания мошонки.

Ультразвуковое исследование выполняется для оценки анатомо-функционального состояния предстательной железы и семенных пузырьков в сагиттальной и поперечных плоскостях с помощью наружного или трансректального датчика.

(9) Иммунологическое обследование проводится у пациентов при наличии агглютинации сперматозоидов, не имеющих явных признаков нарушения репродуктивной функции, и при длительности бесплодия более 5 лет. При обследовании мужчин наиболее значим МАР-тест.

(10) Медико-генетическое консультирование проводится у пациентов с олиго-, терато- и азооспермией. Цитогенетические и морфологические методы позволяют определить степень и характер изменений на разных стадиях сперматогенеза, а также тактику ведения супружеской пары.

(11) Тестикулярная биопсия выполняется у пациентов с азооспермией с нормальным объемом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови.

(12) Рентгенограмма черепа в 2-х проекциях и турецкого седла выполняется при подозрении на опухоль гипофиза (гиперпролактинемия) и гипоталамо-гипофизарной недостаточности.